妻の退院から半年が経過
妻が大学病院を退院したのが昨年の9月３日、それから今のケアプラン（利用者や家族の状況や環境を考慮し、提供すべき介護サービスの目標と内容をまとめた計画書）が始まり半年が経過しました。
妻が最初に倒れたのはその２か月前7月8日、そこから車いす生活が始まりました。当時の介護等級は要支援2で、急いで介護等級の変更申請を行いましたが、要介護5も判定が出たのは8月下旬。そのころ妻が再び倒れ、大学病院に入院となったのです。
介護等級の変更申請を行った際にケアマネージャーさんの紹介を受けていましたが、要介護判定が出る前に契約する訳にもいかず、契約したのは妻が入院した日でした。
妻が入院している間（11日間）にケアプランを作成してもらい、退院日からプランが動き出しました。
今のケアプランは下記の通りです。
〇訪問診療（月２回～10月開始）
〇訪問看護（週２回～9月開始）
〇訪問リハビリ（週１回～9月開始、訪問看護と同じ事業者に委託）
〇デイサービス（週１回～11月開始）
半年経過して妻の今の状況をみると、退院時より大分よくなったというのが実感です。捕まってさえいれば、しっかり立っていられます。足の筋肉がついてきた印象です。
ただ自立して歩けるかというと、それは別の問題です。二度倒れたことがトラウマになっており、支えを持たずに立つことに恐怖感があるようです。またカテーテルを日常的に装着していることも自立歩行するうえでは、足枷です。
こうしたことは、訪問介護事業所やデイサービス事業所のレポートからもうかがわれます。
看護計画～目標に向かって少しづつ改善
訪問看護・リハビリについては事業会社から毎月「訪問看護計画書」を渡されています。目標及び問題点・解決策とその評価が記載されています。
現時点の目標は
短期目標：自宅内で冷蔵庫内の物の出し入れが一人でできるようになる。痛みがなく、現在の筋力を維持向上できる。
長期目標：自宅内は歩行器歩行と車いすを併用し、生活することができる。
というものです。
簡単そうですが、実現は簡単ではありません。現在の筋力維持で精一杯の面はあります。
問題点は三つ指摘されています。
〇膀胱留置カテーテル挿入による合併症リスク
〇リウマチ罹患による転倒転落リスク
〇セルフケア不足
この解決策と評価も計画書に記載されています。
少しづつではありますが、改善は徐々にされているという評価のようです。
デイサービス～運動効果がでている
デイサービスからも「個別機能訓練計画書」が渡されました。
訓練目標は四つあります。
〇日常生活活動や動作における潜在する身体運動機能や能力の賦活
〇集団活動や運動を介し、社会参加や活動への促し
〇転倒予防・物忘れ防止
〇普段の暮らしが安心・安全に過ごす事のできる身体機能と活動能力の維持・向上
これら目標に対するデイサービス側の達成度評価はいずれも一部達成にとどまっています。
ただ評価コメントをみると
来所し始めた頃と比較して明らかに歩行移動時の足取りが安定していることを確認しています。手すりや介添えなどの支えは必要ですが、自宅で実践している運動効果がしっかりと現れています。
とあり、成果が出ていることが示されています。
なお、バーセルインデックス評価（日常生活の能力を評価する指標）もつけられていますが、評点は45点で変わっていません。
バーセルインデックスについてはこちらをご覧ください。
上記サイトによれば、40点が大部分介助、60点が部分自立（カットオフ）、85点以上が自立とされているようです。
妻の評価は、車いすとベッド間の移乗、排便コントロールが満点となっていますが少々甘目の評価と思われます。40点（大部分介助）が精一杯というところでしょうか。
部分自立への道はまだまだ遠いと思われます。果てしなく遠いのかもしれません。
それでも少しづつ改善しているのも事実です。
長い目でケア続けていきたいと思います。
